サンバイオの脳梗塞P2b治験がなぜ主要評価項目未達なのか？
気になっていることを論文等を根拠に、自分なりに追究してみた。
（自分は自他共に認める文系人間です。文系人間による理系研究ですので、限界は自覚してあります。専門家ではない個人的分析としてご容赦ください。）
１ パーキンソン病研究でのプラセボ出現
参考：https://www.jstage.jst.go.jp/article/jscpt/40/4/40_4_145/_pdf
パーキンソン病では、外科的侵襲が加わるとプラセボ効果がより大きくなる旨の記事。おそるべしプラセボ。思い込みによるドーパミンの放出増加からのプラセボ発動と思われる。脳内の快楽物質とも呼ばれる神経伝達物質ドーパミンが減少し、それによって体の運動機能に障害が出るのがパーキンソン病だから、ドーパミンさえ出れば改善に向かうというのは当たり前の事象で仕方ないことだろうか。SB623は適応疾患としてパーキンソン病の開発も掲げてある。これは薔薇の道か？開発を進めるにあたって、このあたりにも戦略はあるのかないのか、聞いてみたい。脳梗塞P2b治験未達要因にプラセボがあったと仮定して、なぜ、脳梗塞1/2aおよびTBI2治験では達成した？ そこがますますわからない。この記事でも触れられている下図の考え方が当てはまるのだろうか？だとしたら、プロトコールによって、脳梗塞P３で挽回は大いに可能ではないだろうか？
この「プラセボ最強説→でも治験のやり方でクリアできるよ。」という考え方に立った場合、やはりP2bのやり方はどうであったのか、原点に帰らざるを得ないので以下２に続く。
２ 治験の包含基準と、除外基準から考える。
臨床研究データベース
より、組み入れ基準を機械翻訳しながら見てみる。
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慢性期脳梗塞P1/2a
包含基準：
皮質の関与の有無にかかわらず、MCAの皮質下領域または水晶体線条体動脈における1つの完了した虚血性脳卒中の記録された履歴
脳卒中後6ヶ月から60ヶ月の間で、運動神経学的欠損がある
理学療法/リハビリテーションによるさらなる改善はありません
頭部のコンピューター断層撮影（CT）、磁気共鳴画像法（MRI）、およびポジトロン放出断層撮影（PET）スキャンを実行できること
除外基準：
複数の症候性脳卒中の既往
発作の歴史
その他の主要な神経疾患の病歴または存在
過去6か月以内の心筋梗塞。
皮膚の扁平上皮がんまたは基底細胞がんを除く悪性腫瘍の存在が知られている
最初のスクリーニングから4週間以内および試験参加から7週間以内のその他の治験トライアルへの参加
頭部CT、MRI、またはPETへの禁忌
妊娠中または授乳中
慢性期脳梗塞P２b
包含基準：
18歳から75歳まで
MCAの皮質下領域または皮質関与の有無に関わらず水晶体線条体動脈で完了した虚血性脳卒中の既往歴、MRIによる相関所見
脳卒中後6～90ヶ月（7.5年）であり、慢性的な運動神経学的欠損がある
実質的な脳卒中による神経学的運動障害
mRS2～4
Motricity Index 30-75（UEスケール）または27-74（LEスケール）が必要
計画されたすべての神経学的評価を受けることができる
コントラストおよびコンピューター断層撮影（CT）を使用した磁気共鳴イメージング（MRI）
抗血小板薬、抗凝固薬、または非ステロイド系抗炎症薬の使用は、地元の医療スタッフが、ACCP 2012ガイドライン「抗血栓療法の周術期管理：抗血栓療法および血栓症の予防、第9版」に従って決定することに同意する：アメリカンカレッジオブチェストフィジシャンエビデンスに基づいた臨床診療ガイドライン」、該当する場合、術後8日目のMRIが読まれ、再起動しても安全であると判断されている
被験者は、入室前に理学療法を受けている必要があります（可能な限り継続する意思がある）
外科的処置の前後1週間は漢方薬または非伝統的薬を中止し、可能な範囲で継続する意思があること
インフォームドコンセントを理解し署名する患者または法定代理人の能力
除外基準：
脳卒中以外の他の主要な神経疾患の病歴または存在
MRIで測定した脳梗塞サイズ> 150 cm3
原発性脳内出血
過去6か月以内の心筋梗塞。
寛解期で5年を超えない限り、悪性。
脳卒中に関係しない脳のMRIでの臨床的に重要な所見
スクリーニング前の3か月間の発作
肩、肘、手首、指、腰、膝、足首の5度以上の拘縮
運動機能を制限するその他の神経疾患、神経筋疾患または整形外科疾患
以下を含むがこれらに限定されない、制御されない全身性疾患：高血圧;糖尿病;腎不全、肝不全、または心不全
非悪性の病因が確認されない限り、潜在性悪性腫瘍の検査での陽性所見
うつ症状を含むコントロールされていない主要な精神疾患（CESD Rスケール16以上は除外）
スクリーニング時の総ビリルビン> 1.9 mg / dL
スクリーニング時の血清クレアチニン> 1.5 mg / dL
スクリーニング時のヘモグロビン<10.0 g / dL
スクリーニング時の絶対好中球数<2000 / mm3
スクリーニング時の絶対リンパ球<800 / mm3
スクリーニング時の血小板数<100,000 / mm3
AST（SGOT）またはALT（SGPT）によりサポートされる肝臓病
スクリーニング時の血清カルシウム> 11.5 mg / dL
患者が抗凝固剤を服用していない場合、スクリーニング時のプロトロンビン時間の国際標準化比（INR）> 1.2。抗凝固薬を使用している患者の場合、手術前にINRが1.2以下であることを確認する必要があります
頭蓋骨切除術または定位手術の他の禁忌の存在
最初のスクリーニングから4週間以内、およびベースライン訪問から7週間以内のその他の治験トライアルへの参加
ベースライン訪問の16週間前に、ボツリヌス毒素注射、フェノール注射、くも膜下腔内バクロフェン、または痙縮に対する他の介入治療（装具および副木を除く）
物質使用障害（薬物またはアルコールを含むDSM-V基準ごと）
頭部MRI（造影剤）またはCTへの禁忌
妊娠中または授乳中
12か月の研究期間中に適切な避妊法を使用したくない出産の可能性がある女性患者
治験責任医師が被験者の安全性または研究の意図と実施を妨げる可能性があると考える他の条件または状況
以前のSB623細胞移植および/または投与方法に関係なく脳卒中またはその他の理由のための以前の幹細胞治療
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こう見ると、P2bは
・発症してから長い人も組み入れ。（６０ヶ月→９０ヶ月に延長）
・「リハビリによる改善がないこと」の規定を削除。
・mRS2（比較的軽度）も包含。
・理学療法の継続を推奨。（←これなぜ？？）
が目に付く。
特に２～４つ目は、今になれば、素人目にも無理がある気がするのだけれど・・・そこまで治験を急ぐor裾野を広げる必要性があったのだろうか？これは大日本住友製薬の経営的都合からだろうか？どなたかが指摘されていた、治験施設の増加によるお医者さんの技量のバラツキもあったのかもしれない。１で考察した通り、プラセボ効果が絶大に効いた可能性も否定できない。
こうやって、無理にでも治験を推し進めた理由は
・大日本住友製薬の経営的都合
・競合他社との兼ね合い（医療の発達は近年加速傾向）
・裾野を広げ利益を最大限上げるため
・探索的臨床試験と言われるフェーズ２ならではの試し
などが考えられる。しかし、いずれにしてもこうみると、P３でやり直せば、十分成功すると思える。結論、やはり、P２bの未達は、プロトコールの失敗だろう。でないと、p1/2aとTBI P２の成功が説明できない。
余談だけれど、１２月２２日をもってP2bの組み入れ完了から丸２年が経過したことになる。この２年データによるまさかの挽回劇に若干の期待を寄せていたが、下図の脳梗塞P１・２aのデータから言って、期待薄だろうか。
出典
https://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/131/5/article-p1462.xml?rskey=f0bZtR&result=1（←よりPDFをダウンロード）
１２ヶ月後も２４ヶ月も効果が持続しているのは素晴らしいが、１２ヶ月→２４ヶ月でさらなる改善をきたしているとは読めない。だとしたら、ビジャン・ネジャドニク（開発、規制担当）の、「追加の試験を持って進めていく。それからフェーズ３にいずれ入る。」の発言をどう解釈すればいいのか。追加の試験ってなんだろうか？
本考察を通して、やはりサンバイオへの期待が高まった。そして何よりTBIがある。TBIの２０２０日本国内上市。→あっという間の世界中での上市。 慢性期脳梗塞のP3開始。世界中での提携、導出。etc・・・楽しみはこれからか。
がんばれサンバイオ！より積極的な情報開示と方針説明を求めますが、やはり強く応援しています。
